История болезни параноидальная шизофрения. История болезни по психиатрии шизофрении
Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
Кнопка "Загрузить файл"
находится под окном для ввода текста.
Соблюдение врачебной тайны - неотъемлемое правило сайта.
Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.
Петрозаводский Государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра нервных болезней и психиатрии
Курс психиатрии
Зав. курсом профессор Буркин М.М.
Преподаватель: Теревников В.А.
История болезни
, 36 лет.
Диагноз :
Куратор: студент 503 группы
Тарасов С.В.
Петрозаводск 2004
Паспортная часть
Возраст: 36 лет (дата рождения: 16.12.1967г.)
Образование: средне – специальное, электрик.
Домашний адрес: г. П
Место работы: инвалид 2 группы
Дата поступления: 28.03.2004 г.
Жалобы на момент курации
На момент курации предъявляет жалобы на подавленное настроение, плохой сон, неусидчивость, тревогу. Также больного беспокоит тремор нижних конечностей.
Анамнез жизни
Родился в неполной семье, имеет брата. Данных о течении беременности матери нет. Наследственность отягощена по линии матери пьянством деда и брата матери. Больной с детства был необщительным, испытывал трудности в установлении неформальных контактов. В обществе малознакомых людей чувствовал себя неуверенно. Д/С посещал охотно, но был нелюбим другими детьми. Оставаясь дома в одиночестве, испытывал необъяснимый страх, казалось, что «кто-то есть в комнате». В школу пошел с 7 лет. Учился посредственно. Среди одноклассников уважением не пользовался. Оставался застенчивым, неуверенным в себе. В то же время в мечтах «видел себя лидером и авторитетом». С 5 класса успеваемость резко понизилась: стал прогуливать уроки в компании асоциальных сверстников. Пытаясь завоевать их доверие, почувствовать себя на равных, начал курить, прибегал к употреблению спиртного. Закончил 8 классов. В ПТУ получил специальность электрика. Получал стипендию и пропивал её. Мог пить по несколько дней, «пока деньги не кончались». Был призван в армию, отношения с сослуживцами не сложились, был обижаем старослужащими. При очередном ущемлении ударил старшину, был осужден, отбывал наказание в ИТК. Судимость погашена. По освобождению переехал с матерью в г. Петрозаводск. Трудоустроился, с первых дней постоянно употреблял спиртное. Постепенно повышалась толерантность, сформировался похмельный синдром. В состоянии абстиненции имели место вегетативные нарушения. Испытывал страх, боялся окружающих людей, казалось, что они «могут убить». Отмечался эпизод слуховых галлюцинаций: слышал «голос» со стороны, говоривший: «беги». К врачам больной не обращался. Пациент не женат, детей нет. Живет с матерью и братом.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 33 лет (с весны 2001 года), когда стала усиливаться тревожность, больной стал неусидчив, стал плохо спать. Также беспокоили головные боли. Тревога в большей степени ощущалась в утренние часы, к вечеру становилась меньше. Стал испытывать страх, боялся окружающих людей, в том числе мать и брата. На фоне описанной симптоматики пациент предпринял суицидальную попытку. Проходил лечение в РПД. После лечения не наблюдался. Через год (весной 2002 года) – повторный рецидив с такой же симптоматикой. Больной направлен на лечение в РПБ, где проходил лечение в течение 4 месяцев. После проведенного лечения (препараты и дозы не помнит) состояние улучшилось, что выразилось в притуплении чувства тревоги, больной стал лучше спать. После выписки из РПБ находился на поддерживающем лечении под амбулаторным наблюдением в РПД. 27.10.2003 – повторный рецидив, симптоматика такая же, как и предыдущих случаях. В РПБ не госпитализирован, мать больного была против госпитализации. Настоящая госпитализация связана с появившимися вновь у больного беспричинной тревоги, подавленного эмоционального состояния, неусидчивости, плохого сна и слуховых галлюцинаций.
Status praesens objectivus
· При общем осмотре :
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение правильное. При осмотре кожных покровов кожа бледно — розовая, нормальной влажности, теплая на ощупь, пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушения нет, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения мужской, волосы густые. Пальцы и ногти обычной формы, «барабанных палочек» и «часовых стекол» нет, ногти на руках блестящие, ровные, исчерченности и ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно, толщина 1 см, распределена равномерно, отеков нет. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании безболезненны. В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет. Во время разговора (в положении сидя) у больного наблюдается тремор нижних конечностей. При движении этот симптом исчезает.
· Состояние по органам и функциональным системам
Система дыхания
Грудная клетка астенической формы, западений, выбуханий нет. Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки, удушья видимых на глаз нет. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук.
Аускультативные данные в норме.
Система кровообращения
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии.Верхушечныйтолчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме. При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме. При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, ослабления, усиления или раздвоения тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту, нормальный по наполнению, напряжению и величине, обычный по форме. При измерении артериальное давление 120/70 мм рт. ст.
Система пищеварения и органы брюшной полости
Глотание свободное, безболезненное. При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Нижний край печени по реберной дуге, ровный безболезненный. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
При осмотре выпячивания в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. Мочеиспускание безболезненное.
Нервная система
Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени. Лицо симметрично, реакция зрачков на свет сохранена. Нарушений со стороны черепно-мозговых нервов нет, корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные, надкостничные, поверхностные рефлексы нормальной выраженности. Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена.
Менингиальные симптомы отрицательные. Вазомоторных расстройств нет. Потоотделение и слюноотделение в норме.
При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий, гипертрофий не обнаружено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц незначительно повышен.
П сихическое состояние
Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Пациент внешне неопрятен: не причесан, одет плохо. Для беседы пригласил нас в свою палату. Во время беседы больной сидит на своей койке. Контакт продуктивный: на вопросы отвечает осмысленно. Больной отчетливо представляет место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях. Признаков фрагментарности мышления не выявлено. Симптомов выключения сознания также не отмечено: больной реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к нему вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет. Судорожных припадков или припадков без судорог у больного в течение жизни не было. Эпизоды амнезий больной отрицает. Предъявляет жалобы на подавленное настроение, плохой сон, неусидчивость, тревогу, тремор в нижних конечностях.
Заключение : расстройств сознания не выявлено.
Восприятие
В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он изредка слышит «голос, звучащий со стороны». От дальнейших расспросов на эту тему больной уклоняется. Из истории болезни выяснено, что голоса имеют императивный характер, «приказывают, управляют». При попытке детализации ощущений больного он замыкается, говорит, что ему неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или нарисовать «голос» больной ответил отказом. О времени первого появления «голоса» и каких-либо изменениях их в процессе существования больной не сообщает.
Гипер — и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявлял.
Заключение : имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных вербальных слуховых галлюцинаций.
Больной оценивает себя как внимательного человека, считает, что способен читать и работать в любой обстановке. Признаков истощаемости внимания не отмечено (беседы с больным продолжались до 1 часа, и больной не проявлял усталости). Пробу с подсчетом кружков больной выполнил верно. Активное и пассивное внимание не снижено.
Заключение : расстройств внимания не выявлено.
Больной оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у него моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больной без колебаний называет имя матери, брата, их возраст, даты их рождения, и т. д. Псевдореминисценций и конфабуляций больной не демонстрирует. Нарушений чувства знакомости нет.
Результаты психологических тестов для исследования памяти:
1. Телефонная проба: больной без труда повторяет за куратором все цифры номера, но через 2 минуты повторяет их с трудом.
2. Запоминание 10 слов.
Были предъявлены следующие слова:
Река Количество воспроизведенных слов
После первого предъявления больной воспроизвел 3 слова, что значительно ниже нормальных показателей (от 6 до 7 слов).
Кроме того, при воспроизведении слов у больного отмечаются соскальзывающие ассоциации: вспомнив слово «мука» больной выстраивает собственный ассоциативный ряд, добавляя: «сахар», «сметана», «яйцо», считая эти слова присутствующими в предъявленном ряду. Эти соскальзывания отмечались неоднократно, и всегда ассоциации были однотипными.
Заключение : память снижена (в основном фиксационная), отмечаются соскальзывающие ассоциации.
Основной тип мышления у больного – конкретный: больной в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.
Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больного обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после непродолжительной паузы. После установления контакта больной стал реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась. Патологической обстоятельности, резонерства, персевераций в речи не отмечено.
Глубина суждений, высказываемых больным в беседе, недостаточна. Суждения больного касаются в основном бытовых проблем, отношений с матерью, братом. Эти простые рассуждения больной ведет правильно, не высказывая паралогичных идей.
Больной склонен к навязчивым сомнениям и действиям: рассказывает, что иногда по много раз перепроверяет, закрыт ли кран, взята ли с собой необходимая вещь и т. д. и все равно потом волнуется, не забыл ли что-то сделать. Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больной не высказывал.
1. Исключение четвертого лишнего больной проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется.
2. Сравнение понятий.
На вопрос о том, что общего и в чем разница между собакой и кошкой, больной отвечал, что «у кошки глаза зеленые и блестящие, а у собаки щенки». Пояснить свой ответ больной не смог.
На вопрос: «что общего между яблоком и грушей?» больной отвечал, что: «яблоко круглое, зеленое, желтое, красное, груша продолговатая, желтая, зеленая».
Различия между мухой и самолетом больной видит в том, что «самолет возит пассажиров, а муха садится на сладкое».
По результатам этого исследования можно заключить, что у больного нарушена способность выделять признаки предметов, на основании которых осуществляется их сравнение. Больной использует для сравнения предметов совершенно разные характеристики.
3.Понимание смысла пословиц и метафор.
Смысл выражения «золотые руки» больной поясняет правильно.
Выражение «рубаха-парень» больной поясняет так: «это человек, родившийся в рубашке».
На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», больной ответил: «пока не закончено одно дело, не следует начинать другого».
Заключение : отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление) и по содержанию (формирование паралогичных умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий.
При сборе анамнеза больной не употреблял общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.
Запас общежитейских знаний у больного низкий: он назвал очень мало названий городов, рек, государств (так, из рек были названы Лена, Волга и почему-то Обское море). Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлен (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей).
Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больного, недостаточным профессиональным уровнем, окружением больного и низким уровнем культуры в его семье. С другой стороны, подобная картина может наблюдаться при аутистических чертах личности, тогда это объясняется игнорированием реально происходящих событий.
Заключение : уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой, либо аутистическими установками.
Свое настроение в данный момент больной оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявлял жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. Больной подвержен колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу», в конфликтных ситуациях не пытается защищаться, а отмалчивается. С началом лечения отметил, что стал гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятен, легко прощает нанесенную обиду, свой характер определяет как «добрый, покладистый». Колебания настроения в зависимости от времени суток больной не отмечает. Суицидальных мыслей никогда не возникало. Мимика у больного малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больной всегда принимает одну и ту же позу: сидит, скрестив руки на груди.
Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны. Заключение : отмечено некоторое снижение эмоциональной активности, гипомимия
Эмоционально — волевая сфера
Больной неопрятен в прическе, одежде. В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни. Осознает свое заболевание. Эмоциональное отношение к родственникам безразличное, к медицинскому персоналу безразличное. Самооценка не завышена.
В отделении в основном одинок, с больными общается редко, большую часть времени бесцельно ходит по коридору. Поведение больного во время беседы несколько скованное.
Волевой дефект проявляется склонностью к употреблению спиртного. Увлечений не имеет, время проводит в бездействии. Пациент ни за что не может приняться, никак не может собраться что-нибудь сделать. При попытке что-то сделать резко возрастает тревожность, и он бросает начатое.
Заключение : обнаружены нарушения в эмоционально-волевой сфере в виде гипобулии.
При наблюдении больного вне ситуации курации отмечено, что больной больше времени проводит в коридоре, чем в палате, мало общается с другими больными, чаще сидит один или ходит по коридору. Побеседовать с дежурной сестрой отделения для выяснения особенностей поведения больного не удалось.
Заключение : в поведении больной отмечены признаки аутизма.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больного галлюцинаторно-параноидного синдрома, нарушений в эмоциональной сфере (снижение эмоциональной активности, гипомимимия), нарушений в сфере мышления (замедление, формирование паралогичных умозаключений, обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий, нарушение абстрагирования), расстройств эмоционально-волевой сферы (гипобулия) и расстройств поведения (признаки аутизма) можно поставить Диагноз :
Параноидная шизофрения, непрерывно-прогредиентный тип течения, ухудшение. Галлюцинаторно-параноидный синдром.
Дифференциальный диагноз
Наличие ремиссий. Непрерывный тип течения характеризуется отсутствием ремиссий, тогда как при шубообразном течении имеется период ремиссий, а при рекуррентном — имеют место периоды интермиссий. При непрерывном течении, т.к. отсутствуют ремиссии, психотическая симптоматика, никогда не исчезает совершенно.
Наличие дефекта личности. При шубообразном течении наблюдается неуклонное прогрессирование заболевания от приступа к приступу с переходом в последующем в непрерывный тип течения и выраженным эмоционально-волевым дефектом личности, для рекуррентного же течения характерно отсутствие выраженного дефекта личности даже при длительном течении.
Особенности течения . Наиболее злокачественные формы при непрерывном течении сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико-абулического синдрома, полной редукции симптоматики достичь не удается. При шубообразном течении – приступ возникает остро, продолжается несколько месяцев и завершается отчетливой редукцией бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. При рекуррентном варианте течения заболевания приступы возникают наиболее остро, симптоматика аффективно насыщена, на высоте – может наблюдаться помрачение сознания, у части больных наблюдается только 1-2 приступа в течение всей жизни, между которыми могут наблюдаться длительные, светлые промежутки без продуктивной симптоматики.
Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами интоксикационного характера, так как в анамнезе имеются указания на неоднократное употребление алкоголя. Из органических психозов интоксикационного генеза состояние больного следует дифференцировать с хроническим вербальным галлюцинозом, который возникает при алкоголизме. Элементами сходства с данной патологии у больного являются вербальные слуховые псевдогаллюцинации. Кроме того, у больного имеются компоненты астенического синдрома, что также характерно для вербального галлюциноза. Но у данного больного имеются нарушения мышления в виде замедления, формирования паралогических умозаключений. Присутствуют расстройства эмоциональной сферы (снижение эмоциональной активности, гипомимия), нарушения эмоционально-волевой сферы (гипобулия), элементы аутизма в поведении, что более характерно для шизофрении и является для нее облигатной симптоматикой.
Основой лечения больных с диагнозом шизофрения является:
· формирование доверительных отношений больного с опытным специалистом,
· постепенная реабилитация и профессиональная переподготовка.
Медикаментозная терапия
Исходя из поставленного диагноза параноидной шизофрении с непрерывно-прогредиентным течением назначено следующее лечение:
1) Нейролептики с избирательным действием на продуктивную психопатологическую симптоматику: галоперидол, триседил, трифтазин
2) Для купирования экстрапирамидных побочных эффектов нейролептиков корректоры: циклодол, прокопан, акинетон
3) Учитывая депрессивное состояние больного с элементами тревоги, антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптиллин, триптизол, эливел)
4) По выписке следует назначить дюрантные нейролептики (модитен-депо, ИМАП, пипортил L4, деканаат галоперидола).
5) Показано общеукрепляющее лечение (витаминотерапия и пр.), учитывая токсическое действие постоянно употребляемых психотропных препаратов.
Rp.: Tab. Triftazini 0,005.
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день с целью антипсихотического действия, учитывая, что у пациента нет возбуждения.
Rp.: Tab. Amitriptylini 0, 025.
D.S. По 1 табл. 4 раза в день для анксиолитического действия (снятие тревоги) и с целью получить антидепрессивный эффект.
Rp.: Tab. Cyclodoli 0,001
D.S.По 1 таблетке 2 раза в день после или во время еды с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов от приема трифтазина.
В качестве общеукрепляющей терапии, для ускорения снятия явлений астенизации назначается Undevitum по 1 драже 3 раза в день после еды.
Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение без тенденции к ремитированию. Для преодоления терапевтической резистентности показано:
— внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного обострения симптоматики
— введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, диуретических средств (фуросемида, верошпирона)
— введение иммунодепрессантов (циклофосфамида)
— применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков («зигзаг», одномоментная отмена препарата)
— применение электросудорожной терапии и инсулинокоматозного лечения в периоды полной отмены препаратов
— введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, энцефабол)
После достижения терапевтического эффекта необходимо продолжать лечение, направленное на предотвращение рецидивов. Назначаются психотропные средства, лучше пролонгированного действия (модитен-депо, флушпирилен).
Психосоциальное воздействие
Поведенческая терапия . Предусматривает обучение профессиональным навыкам с целью достижения удовлетворения собой, улучшения межличностных отношений. Используется принцип “поощрительной экономии” – улучшение поведения положительно подкрепляются, в награду за это больной получает, например, разрешение на прогулку, другие льготы.
Групповая терапия . Акцент делают на поддержании и развитии социальных навыков в повседневной деятельности. Групповая терапия особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции, подкрепления чувства реальности, расширения контактов с окружающими людьми.
Семейная психотерапия . Ставит целью, прежде всего, разъяснить родным больного проявления болезни, которые они могут принимать за чудачество, распущенность, упрямство, лень, и т.д. Надо убедить родных в необходимости длительного лечения, опасности перерывов, ведущих к рецидиву, разъяснять, какие требования они могут и должны предъявлять к больному, а какие для него непосильны вследствие болезненных переживаний и могут привести лишь к конфликтам и утяжелению состояния.
Поддерживающая психотерапия . Традиционная психотерапия, ориентированная на формирование адекватной самооценки, не рекомендуется для лечения больных шизофренией вследствие повышенной уязвимости их внутреннего “я”. Как правило, предпочтительна поддерживающая терапия, которая включает советы, переубеждение, обучение, моделирование, приемы ограничения и формирования чувства реальности. Главная цель – достижение той самооценки, которую хочет и может “вынести” пациент.
Реабилитация
Реабилитация подразумевает комплекс мер по возможному сохранению, а при утрате – восстановлению, хотя бы частичному, социального статуса больного, включая его трудоспособность, семейные отношения, активную жизнь в обществе. Длительное пребывание в психиатрической больнице приводят к госпитализму – утрате способности жить самостоятельно, социальных навыков, неумению удовлетворять свои элементарные нужды, подавляет желание трудиться, может также нарушить семейные связи. Поэтому госпитализация должна быть минимальной по длительности. Как только позволяет состояние больного, необходимо использовать домашние отпуска, перевод в дневные стационары, активное наблюдение в диспансере.
Чтобы отвлечь больного от болезненных переживаний, используется лечение “занятостью”. По мере улучшения переходят к трудотерапии, включающей при надобности обучение новой профессии, стимулируется социальная активность (например, клубная деятельность)
Рекомендации во время ремиссий касаются также труда. Даже при неполной ремиссии и поддерживающей лекарственной терапии надо стремиться к тому, чтобы работающие продолжали труд, если им это посильно. В других случаях можно попытаться продолжать труд в облегченных условиях (на дому, в лечебных мастерских, работа с половинной нагрузкой). Трудовые ограничения должны распространяться на те сферы деятельности, где возможное внезапное ухудшение состояния больного грозит опасностью для него или для других.
Список использованной литературы
1. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия: Учебник. М.: Медицина, 1995.
2. Малая Медицинская Энциклопедия под ред. В.И.Покровского. М.: Медицина, 1996.
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. М.: Медицина, 1993.
4. «Руководство по психиатрии» под ред. А.В. Снежневского.
5. Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник. М.: Медицина, 1989.
Raptus.ru - Психиатрия. Творчество душевнобольных.
Форум: психиатрия, психоневрология, психосоматика, психообразование, психореаниматология
Рубрика: истории болезни по психиатрии
Истории болезни по психиатрии. Жалобы, анамнез, диагноз и т.д. пациентов психиатрической больницы.
Запущенные случаи в психиатрии
Подэкспертный П., 56 лет, привлекается к ответственности за нанесение тяжких телесных повреждений, повлекших смерть.
Из анамнеза (со слов пациента) и материалов дела известно, что наследственность психопатологически не отягощена, рос и развивался по срокам, закончил 8 классов и ПТУ по специальности «слесарь». В армии отслужил, демобилизован на общих основаниях. По возвращении домой устроился на работу по специальности, но долго не продержался, так как «всегда манили просторы, неизведанное». Устроился матросом в речной флот, самостоятельно научился играть на гитаре, начал писать песни, «обличающие порядки флота».
По собственным словам, никогда не терпел несправедливость, всегда заступался за товарищей, из-за несправедливости был вынужден увольняться. С женщинами сходился ненадолго.
Около 30 лет обращался к врачам по поводу болей в области живота. Тогда же понял, что традиционная, «научная», медицина «бессильна во всем». Увлекся голоданием, дыхательной гимнастикой, обращался в различные ведомства для внедрения собственной методики «биоэнергетической перетяжки организма». (далее…)
Синдром Коро
Больной А., 26 лет, рост 156 см/45 кг, физик–теоретик. Единственный ребенок в семье.
Отец - шизоидная, холодная личность, интересующаяся только теоретическими проблемами физики. Мать - решительная, целеустремленная, лидер в семье и на работе, оптимистка, любительница крепкого словца, поклонница поэзии Саши Черного.
Больной - крайне тревожный, неуверенный в себе, ранимый, склонен к меланхолии и ипохондризации.Большой любитель Ремарка и Мережковского. (далее…)
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ :
1. Ф. И. О.
2. Дата рождения: число, месяц 1965г.р. (40 лет)
З. Национальность: чувашка
4. Семейное положение: вдова
5. Место работы: оператор
6. Образование: средне-специальное
7. Профессия: оператор лентеровочных машин
8. Местожительство:
10. Дата поступления: 24.05. 2005 года.
11. Предварительный диагноз
: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентный тип течения. Синдром Кандинского-Клерамбо. Дефект личности.
(далее…)
Паспортная часть .
ФИО:
Пол: мужской
Дата рождения и возраст: 15 сентября 1958 года (45 лет).
Адрес: прописан в ТОКПБ
Адрес двоюродной сестры:
Семейное положение: не женат
Образование: средне-специальное (геодезист)
Место работы: не работает, инвалид II группы.
Дата поступления в стационар: 6.10.2002
Диагноз направления по МКБ: Параноидная шизофрения F20.0
Окончательный диагноз
: Параноидная шизофрения, приступообразный тип течения, с нарастающим дефектом личности. Код по МКБ-10 F20.024
(далее…)
Клиническая история болезни по психиатрии, F-20
Количество полных лет: 30
Место работы: безработная
Инвалидность: 2 группа, бессрочно
Клинический диагноз
: Шизофрения
Паранойдная форма
Непрерывно-прогредиентное течение
Галлюцинаторно-паранойдный синдром
(далее…)
История болезни, F-20
Жалобы на момент осмотра
:
Пациентка предъявляет жалобы на слабость, «притупление чувств», сужение круга интересов, повышенную отвлекаемость, трудность сосредоточения внимания. Также больную беспокоят периодически появляющиеся «голоса», локализованные около головы. Голоса принадлежат незнакомым людям, мужские и женские, носят комментирующий, одобряющий, а также угрожающий характер – определенный «страшный мужской голос», который «говорит, чтобы глаза выкатывались», в результате чего «глаза вылезают из орбит».
(далее…)
Про Сашины «голоса»
Жил-был Саша. У Саши была шизофрения и поэтому у него были «голоса». Это такая довольно неприятная штука, когда кажется, что кто-то тебе постоянно говорит, что тебе делать, чего не делать, ругает, угрожает, а то просто комментирует, то что ты сейчас делаешь. Сашины «голоса» в периоды обострения начинали ему приказывать кого-нибудь ударить. Когда с Сашей это начиналось он сразу приходил в больницу и просил, чтобы его положили. И в отделении он им не поддавался, а просил сестер сделать ему укол галоперидола с аминазином.
История болезни по психиатрии шизофрении
История болезни по психиатрии — шизофрения
Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение с нарастающим эмоционально-волевым дефектом. Синдром Кандинского-Клерамбо.
I. Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество – С.Л.И.
Возраст – 53 года
Постоянное место жительства – г. Красногорск
Профессия – не работает
Дата поступления – 12.03.2012
II. Жалобы
На момент осмотра предъявляет жалобы на головную боль, слабость.
III. Анамнез жизни и анамнез заболевания (со слов больной и по сопроводительной документации)
Психопатологическая наследственность – не отягощена.
Беременность у матери протекала тяжело (точная причина неизвестна), роды в срок, без осложнений. Родилась в Красногорске, в семье была второй из 2 детей.
Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Посещала детские дошкольные учреждения. Была активной, общительной, упрямой, имела много подруг и знакомых.
В школу пошла в 7 лет, закончила 8 классов. Успеваемость средняя, ничем серьезно не увлекалась, читать не любила. После школы поступила в техникум, где получила средне-специальное образование.
С 20 лет жила в браке. Муж тяжело болел. Она переживала из-за болезни мужа. Работала секретарем Комсомола, жалуется на то, что руководство не ценило ее по достоинству.
В 1986 году, по словам пациентки, ей на работу позвонил Горбачев, после чего она почувствовала себя плохо, отпросилась с работы домой, где у нее произошел приступ необъяснимой агрессии, она набросилась на свою сестру, после чего была госпитализирована в психиатрическую клинику. В связи с тяжелой болезнью мужа больная предприняла попытку суицида.
У пациентки наблюдалось беспокойство, тревога, суицидальные мысли, неадекватное поведение (агрессия по отношению к сестре), поэтому больная была госпитализирована.
В момент первой госпитализации пациентка жаловалась на слабость, нежелание что-либо делать. У больной отмечались слуховые и зрительные псевдогаллюцинации (кто-то танцевал на крыше, голос девушки просил больную петь песни).
Пациентке проводилось лечение галоперидолом, феназепамом. В процессе лечения стала более спокойной, контактной, более упорядоченной в поведении, исчезли обманы восприятия.
С момента первой госпитализации больная не работает.
Настоящая госпитализация связана с обращением сестры пациентки в ПНД и опасениями, что пациентка не может себя обслуживать (целый день лежит на кровати), винит себя в болезни мужа.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, пневмония. Менструации с 12 лет, цикл установился сразу, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни с 15 лет.
IV. Соматический статус
Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 160см, вес 69 кг.
Температура тела: 36,7° С.
Кожные покровы: нормальной окраски. Кожа сухая, тургор сохранен. Ногти: Изменений ногтевых пластинок нет.
Видимые слизистые : нормальной окраски, влажные. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отложение ее равномерное. Отеков нет. Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Зев: бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, бледно— розовые, без отека и налетов. Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации нет. Кости: не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны. Суставы : не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.
Система органов дыхания: Жалоб нет. Дыхание глубокое, ритмичное. Число дыхательных движений — 17 в минуту. Границы легких в пределах нормы. Ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки. Выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов кровообращения: Жалоб нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные; ритм правильный; ЧСС — 62 уд/мин. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление 100/70 мм.рт.ст. на обеих руках.
Система органов пищеварения: Жалоб нет. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул в норме.
Мочевыделительная система: Жалоб нет. Мочеиспускание не затруднено, дизурические расстройства отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательны с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета, прозрачная.
V. Неврологический статус
Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Нарушений двигательных функций, дрожи, судорог и других непроизвольных движений нет. Нарушения кожной чувствительности, боли по ходу нервных стволов, корешковых болей нет. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет. Сухожильные рефлексы D=S. Пальценосовую пробу выполняет уверенно.
VI. Психический статус
Больная ориентирована во времени, собственной личности и окружающей обстановке. Внешне – опрятна, причесана. Сидит в однообразной позе. Больная отмечает, что «у нее нет сил ничего делать» (падение энергетического потенциала). В беседе не заинтересована, пассивна. На вопросы отвечает немногословно, временами вне плана (на вопрос о самочувствии отвечает, что «два раза выходила погулять»), после незначительной паузы, временами «соскальзывает» на сторонние темы. Задержку в ответах объясняет сложностью собраться с мыслями. Речь негромкая, голос монотонный, без эмоциональных модуляций (вне зависимости от темы разговора). Лицо гипомимично.
Анамнестические сведения сообщает непоследовательно. При целенаправленном расспросе не отрицает, что слышала в голове «голоса» комментирующего и императивного характера. В настоящее время голосов не слышит. Заявляет, что ей «звонил Горбачев и с того момента ее жизнь начала меняться». При первой госпитализации голос просил больную петь песни. Считает себя виновной в болезни мужа, говорит, что она виновата также в том, что муж не получил группу инвалидности. Высказывания противоречивы. Критики к собственному состоянию нет. Суицидальные мысли отрицает, но говорит, что раньше, до госпитализации они возникали. Отмечается дереализация и деперсонализация пациентки («незнакомость» окружающей обстановки, ощущение, что она сама стала «какая-то другая»; отсутствие мыслей и «пустота в голове»). Круг ее интересов сужен: не читает книг, не смотрит телевизор, предпочитает лежать на кровати. Увлекается религией, ежедневно многократно прочитывает молитвы. Отмечается бред виновности (идеи греховности, виновности в болезни мужа). У больной проявляется паралогичность суждений (неверные логические связки), разорванность мышления (предложения построены грамматически правильно, но не несут в себе смысл ответа на вопрос), склонность к резонерству (склонность к рассуждению на любые темы), изменение эмоционального резонанса (без сожаления и каких-либо эмоций говорит о тяжелой болезни мужа, о попытке суицида), изменение социальных связей (длительное время не заводит новых знакомств, общается только с сестрой). Больная высказывает идеи, что ее хотят отравить, поэтому в первый день госпитализации она отказывалась от приема лекарств. Амбивалентность проявляется в одновременном утверждении пациенткой противоположных фактов: ее лечащий врач – очень хороший человек, но он хочет ее отравить.
VII. Лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ в пределах нормы.
Рентгенография черепа и грудной клетки – без патологии.
ЭЭГ: патологическая и эпилептиформная активность не зарегистрирована.
VIII. Обоснование диагноза
Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, Приступообразно-прогредиентное течение. Синдром Кандинского-Клерамбо.
Диагноз шизофрении поставлен на основании наличия у больной осевого симптомокомплекса:
1) нарушение мышления (паралогичность, резонерство, разорванность, амбивалентность)
2) остановка онтогенетического развития (длительное время не работает, не стремится найти работу, ничем не увлекается)
3) падение энергетического потенциала («не было сил ничего делать»)
4) изменение эмоционального резонанса (без сожаления и каких-либо эмоций говорит о тяжелой болезни мужа, о попытке суицида)
5) изменение социальных связей по перинуклеарному типу (длительное время не заводит новых знакомств, общается только с сестрой)
6) дереализация и деперсонализация («незнакомость» окружающей обстановки, ощущение, что она сама стала «какая-то другая»; отсутствие мыслей и «пустота в голове»)
Параноидная форма шизофрении поставлена на основании: бреда виновности (идеи греховности, виновности в болезни мужа), наличия слуховых и зрительных псевдогаллюцинаций (кто-то танцевал на крыше, голос девушки просил больную петь песни, голоса звучали «в голове»).
Синдром Кандинского-Клерамбо поставлен на основании: наличия псевдогаллюцинаций, бреда воздействия (больная высказывает идеи, что ее хотят отравить); психических автоматизмов (ассоциативных – «собственные мысли стали чужими»).
Приступообразно-прогредиентное течение поставлено, исходя из характера течения болезни – неуклонное развитие болезни с нарастающим эмоционально-волевым дефектом личности, без ремиссий.
IX. Дифференциальный диагноз
Диагноз шизофрения необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
1) С эпилепсией : т.к. для обоих заболеваний характерно нарушение когнитивных функций и памяти, утомляемость, астеничность, снижение круга интересов и социальных контактов.
Однако у больной нет данных о наличии в анамнезе эпилептических припадков или их эквивалентов, эпизодов сумеречного помрачении сознания, амбулаторных автоматизмов. Отсутствует эпилептоидное изменение личности. ЭЭГ-признаков эпилепсии нет.
2) С маниакально-депрессивным психозом : т.к. у пациентки отмечается пониженное настроение, замедление мыслительных процессов, деперсонализация (при МДП она возможна на высоте аффекта).
Однако, псевдогаллюцинации, нарушение мышления, остановка онтогенетического развития, падение энергетического потенциала, изменение эмоционального резонанса, изменение социальных связей, явления психического автоматизма характерны для шизофрении, но не для МДП. Для МДП характерно соответствие между аффективными, двигательными, идеаторными и вегетативно-соматическими расстройствами, сезонность обострений, чего у данной пациентки не наблюдается.
X. Лечение
1) Медикаментозная терапия
- Нейролептики — галоперидол, хлорпротиксен. После купирования острой психотической симптоматики переход с парентеральных форм на прием per os.
- Анксиолитики – сибазон, феназепам.
2) Немедикаментозная терапия – трудотерапия, социальная реабилитация (после стабилизации состояния – домашние отпуска).
Психический статус имеет свои особенности, и поведение пациента в каждом случае индивидуально. Тем не менее, имеются общие описания, определяющие психический статус при шизофрении. Больной бывает разговорчивым, он принимает различные причудливые позы, и нередко поведение отличается враждебностью.
В некоторых случаях доходит до того, что пациент применяет насилие, вероятнее всего, под воздействием . При кататоническом возбуждении больной шизофренией ведет себя очень активно, но подобная активность всегда чрезвычайно дезорганизована.
Подобное состояние является крайней противоположностью кататоническому ступору, часто называемому кататонией. Пациент в состоянии выглядит безжизненным, нередко отмечается такая симптоматика, как немота, автоматическая подчиняемость или негативизм.
Для кататонии типичным признаком считается восковая гибкость, хотя в настоящее время клиническая практика подтверждает, что этот симптом встречается редко. Большинство больных демонстрируют выраженные в умеренной степени эгоцентричность и социальный аутизм, у них отсутствует целенаправленное поведение, движения.
У таких пациентов возникают и другие патологические проявления, присущие психическому статусу при шизофрении. Это неуклюжие, странные движения, скованные жесты. Такие люди не соблюдают нормы поведения, обычные в обществе. Они отказываются купаться, могут демонстративно начать себя пачкать своими испражнениями. Наблюдается манерность, иногда отмечается эхопраксия. Некоторые врачи отмечают, что иногда возникает интуитивное ощущение, что с пациентом невозможно установить эмоциональный контакт.
Многие опытные психиатры подтверждают, что данное состояние им хорошо знакомо. В то же время не имеется надежных или важных критериев, подтверждающих, что этот фактор важен в диагностике. При шизофрении самое распространенное аффективное расстройство – это сниженные эмоциональные реакции, а в некоторых случаях ангедония.
В ряде случаев у больных очень интенсивно проявляются неадекватные эмоции в виде ярости крайней степени, сильной тревоги или неоправданной веселости.
Аффективное снижение возникает, как результат заболевания, хотя оно может быть обусловлено побочными действиями, например, паркинсонизмом, возникающим при терапии антипсихотическими препаратами.
Пациент может испытывать чувство всемогущества, или ужаса, многие больные впадают в религиозный экстаз, или тревожатся по поводу того, что рушится вселенная. Могут быть ощущения, имеющие и другой нюанс. Они включают в себя страх, растерянность, непреодолимую амбивалентность.
У пациентов с данным диагнозом галлюцинации не редкость, они являются частью психического статуса при шизофрении. Причем, возникновение галлюцинаций происходит в пяти сенсорных модальностях. Наиболее типичными можно считать слуховые галлюцинации, когда пациенты утверждают, что слышат голоса, один или даже несколько, которые их ругают, оскорбляют, в чем-то обвиняют, пугают.
Зрительные галлюцинации встречаются реже, но тоже являются обычным для шизофрении состоянием. В некоторых случаях наблюдаются вкусовые, тактильные, либо обонятельные галлюцинации. Если они обнаружены, проводится тщательное обследование больного, для исключения органического заболевания мозга.
У страдающих шизофренией пациентов нередко возникают сенестетические галлюцинации. Они заключаются в том, что пациент утверждает, что у него горит мозг, растворяется печень, и прочее, хотя нет никаких реальных причин, подтверждающих повреждение органов, и в этом отношении организм человека в порядке.
У шизофреников часто возникают , и бывает очень сложно разграничить эти состояния, даже опытный специалист может ошибиться, введенный в заблуждение жалобами пациента.
Если расстройства мышления не имеют связи с нарушением перцепции, то они подразделяются на нарушения мыслительного процесса, формы и содержания мышления. Например, бред представляет собой расстройство, имеющее определенную связь с нарушением содержания. При шизофрении бред самый разнообразный. Это могут быть грандиозности, преследования, а также выделен религиозный и соматический бред.
Как правило, пациент утверждает, что некто влияет на его поведение и мысли. А в некоторых случаях больной уверен, что способе сам контролировать внешние события, например, он заставляет садиться солнце, может предотвратить землетрясение, и прочее. У шизофреника появляются психологические или философские идеи, понятные лишь ему.
Иногда такой человек высказывает соматические жалобы, по его мнению, крайне опасные для жизни, но в реальности они не имеют оснований, и слишком причудливы. Кроме того, некоторые страдающие шизофренией пациенты не уверены, к какому полу принадлежат, и что собой представляет их сексуальная ориентация.
Тем не менее, подобная симптоматика не имеет отношения к трансвентизму или гомосексуализму. Объективно расстройства формы мышления устанавливаются, принимая во внимание письменную речь пациента и устную форму. В данном случае включены неадекватные реакции, бессвязность, наличие катастрофического разрушения речи, наблюдается словесная окрошка,
аспортная часть
Год рождения: 13.03.1980
Дата поступления в клинику: 5.01.2010
Жалобы
При опросе жалоб не предъявляет. Причиной госпитализации явилось изменение поведения в течение последних 2-х недель. Проявляла агрессивность в отношении родственников, высказывала идеи отравления. Накануне госпитализации избила мать.
Анамнез жизни
Семья неполная, родители разведены. Совместно с больной проживают мать, брат с женой и сестра с грудным ребенком. Мать работает продавцом, культурный уровень средний, возраст к моменту рождения дочери 34 года. Взаимоотношения в семье натянутые, часто возникают конфликты по поводу бытовых и финансовых проблем. Не замужем, детей нет. Беременности – 1, аборт – 1.
Со слов: наследственность отягощена психическим заболеванием брата (каким именно сказать затрудняется). Со слов: алкоголизмом, наркоманией в семье никто не страдает, суицидальных попыток не было. Хронические соматические заболевания у родственников отрицает.
Является 2 дочерью из 3 детей. Беременность 3-я по счету. Предыдущие беременности протекали нормально. Токсикоза, инфекционных или вирусных заболеваний, механических или психических травм, приема химически активных веществ в течение беременности не наблюдалось. Больная родилась в срок, роды затяжные (причина – слабость родовых сил). Применялись лекарственные стимуляторы. Асфиксия у ребенка умеренной степени. Вес при рождении 3300 г, рост 50 см.
В раннем детстве в физическом и психическом развитии не отставала о сверстников (сидение, стояние, ходьба, первые слова согласно возрастным нормам). Находилась на грудном вскармливании до 1,5 лет, аппетит у ребенка был хороший, диспепсические явления отсутствовали. Хорошо усвоила навыки опрятности, приема пищи. Игровая активность снижена.
В дошкольном возрасте организованных детских коллективов не посещала. Отличалась капризностью, неусидчивостью, отбирала игрушки у брата и сестры. Характер воспитания: отсутствие общей линии. Страхи, заикание, сноговорение, энурез в этом возрасте не наблюдались. Часто болела простудными заболеваниями.
В школу пошла с 7 лет, училась удовлетворительно. Особенно интересовалась литературой. Характер: обидчивая, неусидчивая, скрытная, необщительная, незлопамятная, неконфликтная. Увлекалась шитьем. Отношение со сверстниками: подруг не было, держалась отдельно, от участия в общественной работе уклонялась. В старших классах отношения с учителями напряженные. Закончила 9 классов средней школы и 2 класса в вечерней школе, работала рабочей, в настоящее время – горничной. Жилищно-бытовые условия неудовлетворительные: семья в составе 6 человек (в том числе 1 ребенок) проживают в частном доме (2 комнаты) с неудовлетворительным состоянием водоснабжения и канализации, у семьи имеются финансовые трудности.
Туберкулез, малярию, тиф, ревматизм, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, полиомиелиты, травмы мозга отрицает. В 1998 году лечилась по поводу сифилиса (выздоровление подтверждено серологически). Хронические очаги инфекции отсутствуют, припадков, обмороков не было. Психотравмы отсутствовали. Вредные привычки и хронические интоксикации отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Дисфункции кишечника за последние 3 недели отрицает.
Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра психиатрии
Заведующий кафедрой:
д.м.н., проф. Балашов П.П.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: x
Возраст: 32 лет
Пол: женский
Национальность: русская
Профессия и место работы:
ТОКК, преподаватель
Образование: высшее, институт Культуры
Место жительства: г. Томск
Семейное положение: разведена
Дата и время поступления: 19ч.45мин. 22.05.1998
Диагноз клинический:
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Группа: 1312
Ассистент: к.м.н. Райзман Е.М.
Томск --- 1998 г.
Жалобы пациента
Пациентку беспокоит сильное чувство страха, появившееся около месяца
назад (с начала мая). Страх связан с уверенностью больной, что она
подвергается преследованию группой мужчин в черных куртках с целью
убить её. Пациентка ощущает злобную настроенность по отношению к ней
окружающих её людей: соседей, кондуктора в общественном транспорте,
соседей по работе. Пациентка уверена в том, что её хотят с
работы большинство её коллег. Также больную беспокоит выраженная
слабость во всех мышцах, что не позволяет ей выполнять всю работу по
Субъективный анамнез
История настоящего заболевания
Пациентка считает что основой её заболевания является страх, который
она испытывает из-за угрозы окружающих убить её. Целью данной
госпитализации по её мнению является терапия, направленная на
Снятие страхов.
Со слов больной, чувство страха появилось и стало нарастать около
месяца назад. Больная рассказывает, что в один из дней ей позвонили в
квартиру и когда она открыла дверь, там никого не было. Она собралась
и пошла на родственникам, встретившись на лестничной площадке с
группой подростков, одетых странным образом: в черные джинсы, кепки и
спортивные штаны с лампасами. Когда она прошла мимо них, то обратила
внимание, что трое из парней пошли вслед за ней до самой остановки. У
больной сразу возникло чувство что её преследуют. На остановке уже
сидело двое людей, одетых также, и больная поняла, что эти все люди
следят за ней и её друг другу. Когда приехал
автобус двое мужчин вошли за ней. В автобусе перед больной встал
человек, который держал перед её лицом пилку, от чего она испытывала
огромный ужас и воспринимала это как знак угрозы ей, опасности,
ощущение, что ее собираются убить. Мужчина с пилкой проехал с ней две
остановки и еще через остановку больная вышла. Сразу за ней стали
следить люди из машины, всё также одетые. Пациентки удалось скрыться
дворами, вслед она услышала как один мужской голос кричал.
Когда больная пришла к родственникам и рассказала им о случившемся,
они пытались её успокоить, переубедить, предлагали поехать отдохнуть
к матери в Асино. С этого дня больная отмечает что чувство страха
постоянно преследует её, она постоянно думает о тех людях, которые
преследуют её, хотя она сама не понимает почему её хотят убить.
Пациентка съездила к матери (всегда когда больная говорит о доме
родителей, она говорит как о доме матери) на несколько дней, однако
эта поездка принесла только разочарование, так как они поссорились с
матерью. Это произошло из-за того, что мать, узнав, что дочь
преследуют, оскорбляла ее, говорила, что она алкоголичка и связалась
с наркоманами. Пациентка не знает чем вызваны эти слова, но
подозревает, что кто-то с её работы звонил матери и наговорил ей
это, хотя, со слов больной, это неправда.
После того как пациентка вернулась в Томск, её продолжали
преследовать. Это проявлялось тем, что в автобусе кондуктор не хотел
брать у неё деньги, и не обращал на неё внимание, а потом соседи за
стенкой говорили что. Так же она слышала из-за стенки. Это был мужской голос, но не похожий на
мужчина, что больную очень напугало, и демонстрировал ей наколку на
руке, говорил что. Пациентка отнесла эти слова на свой счет.
как выяснилось из расспроса, больную стали беспокоить голоса на улице
во дворе, раздающиеся из-за гаражей и окликающие ее по имени:
На работе, когда больная ведет урок, в кабинет заглядывают
посторонние мужчины, не знакомые ей. Это представители все той же
группировки, которая преследует её.
На работе у пациентки практически все ее окружение хочет ее
увольнение. Это связано с тем, что жена директора на ее
место. Больной делают намеки, знаки, дающие понять что ей надо
уволиться, что все хотят чтобы она ушла. Отношения с коллегами стали
ухудшаться в течение последнего учебного года, но наибольшее давление
больная испытывает в течение последнего месяца. В основном причина
несогласия кроится в различие возрастов --- большинство её коллег
пенсионного возраста, которые хотят удержаться на своих местах и не
дают ей по профессиональной лестнице. Коллеги подговаривают
школьников отказываться от неё. Один класс полностью подал заявление
об отказе от преподавателя. Если в колледж приходят какие-нибудь
сведения о конкурсах, стипендиях и т.д. то больной никто эту
информацию не рассказывает, ей приходится все самой.
Больная отметила что в последнее время она приходит с работы
измотавшаяся, усталая, на работе тяжело переносит занятия, по дому в
состоянии сделать только самое необходимое. Большую часть времени дома
больная лежит на кровати, в голове в основном мысли о преследовании и
конфликтах на работе. Мысли идут своим чередом, не спешат, не
медленные, одна мысль не наслаивается на другую, пациентка успевает
обдумать каждую мысль. Пациентка считает что у неё не ухудшилась
память, она запоминает и воспроизводит запомненную информацию также
легко и просто как и раньше. Больную стала беспокоить рассеянность
внимания, она не может сосредоточиться на каком-либо одном предмете,
вопросе. К тому же в последнюю неделю до госпитализации у больной
появилось чувство перед тем, как она собирается
что-нибудь записать, пациентка на несколько секунд (3--4) застывает и
затем продолжает делать то, что собиралась. Больная говорит, что это
не чувство мышечного оцепенения, а мгновенной несобранности,
пациентка не забывает что хотела сделать, а как бы не может
абсолютно сосредоточиться. Такие происходят не более 1
раза в день и больная говорит, что никто из окружающих не смог их
еще заметить кроме неё самой. После начала терапии в стационаре эти
замирания больше не наблюдались.
Больная жалуется, что за последний месяц похудела на 5 кг (в настоящее
время масса --- 57 кг). Связывает это с ухудшением аппетита в
последний месяц.
Семейный анамнез
Родители и другие родственники не имеют никаких психических
заболеваний. На учете у психиатра никто из родственников не состоял.
Пациентка говорит, что в ее роду никто не отличается особой
одаренностью в отношении каких-либо способностей. Из особенностей
характерологических черт пациентка отмечает, что мать воспринимает
своих дочерей как маленьких детей, не может смириться с тем, что дети
выросли и стали взрослыми, постоянно пытается управлять ими,
осуждает их личный выбор и концепции. Венерических, нервных
заболеваний, туберкулеза, алкоголизма, болезней обмена веществ,
онкологических заболеваний в семье также не припоминает.
История жизни больного
Пациентка является третьей из трех дочерей. Родилась от третьей
беременности, в срок. Роды проходили естественным путем.
Новорожденная, вероятно, имела кефалогематому, так как мать
рассказывала больной, что у неё были синяки над глазами, на лбу.
Вскармливание естественное, до какого возраста не знает. Детство
прошло в городе Асино. Росла и развивалась соответственно возрасту,
однако отмечает, что в один год говорила гораздо лучше других детей
этого возраста. Ходить начала относительно поздно --- в 1г. и 3мес.
В дошкольном возрасте в детский сад не ходила, отмечает некоторую
отгороженность от внешнего мира, в основном общалась в пределах
семьи. Играла в куклы. С трех лет проявляла способность к музыкальным
искусствам, охотно пела, знала много песен.
В школу пошла с 7 лет. К этому возрасту уже умела читать, имела
много подруг, так как любила гулять на улице. В школе дружила со
своими одноклассниками, училась без троек. Особых талантов к
предметам школьной программы не проявляла, но училась без напряжения.
Одновременно с общеобразовательной школой посещала музыкальную.
Играла на скрипке. Отмечает у себя проявления мечтательности,
стеснительности.
В семье отношения были нормальными. Пациентка редко вспоминает об
отце во время разговора. Однако говорит, что отношения с отцом были
лучше, чем с матерью. В отношениях с матерью постоянно
присутствовало некоторое недопонимание. как уже сказано выше,
больная считает, что мать не может смириться что дочери растут и у них
появляется своя точка зрения, порой отличающаяся от точки зрения
матери. На вопрос хочет ли больная быть похожей на свою мать
пациентка ответила отрицательно, она не считает свою мать женщиной,
приближенной к идеалу. На счет отца больная также говорит, что,
несмотря на любовь к нему, не считает его идеальным мужчиной.
После окончания школы Сторожева И.В. переехала в г.Томск для
дальнейшего получения образования в томском музыкальном училище.
Училась хорошо, отношения с другими студентами и преподавателями были
нормальными. После окончания училища поехала учиться в г. Кемерово в
институт искусств. Училась на музыкально-педагогическом факультете.
Отношения и коллегами и преподавателями нормальные. На выпускном
курсе стала свидетелем кражи одной из соседских комнат в общежитие.
Это очень напугало её. В комнату к ней зашел мужчина ---
по-видимому, один из преступников, в черных очках, который попросился
пожить у пациентки, она отказала ему и тогда он попросил её воды.
Когда больная набирала воду в стакан в туалете мужчина подошел к ней
и подставил нож к горлу. Пациентка закричала и мужчина выбежал.
после этого случая больная испытывала такой страх в течение примерно
месяца, какой сравним с её настоящим состоянием. Больная говорит,
что оправиться ей помог непродолжительный отдых дома у родителей и
заботы, связанные с наступлением сессии. Пациентка не отмечает
ощущения какого-либо преследования после этих событий, как это
отмечено сейчас.
После окончания института приехала в Томск (1992 г.). Устроилась в
колледж культуры преподавателем. Обучает игре на скрипке. До начала
этого года больная говорит, что отношения в коллективе были
нормальными. В течение последнего года, когда на работе произошли те
изменения, которые отражены в анамнезе заболевания, пациентке
приходилось много работать, говорит, что у неё даже не было выходных,
работала с утра до вечера без выходных.
В 1990 году выходила замуж, развелись через полтора года. Говорит,
что разошлись мирно. Подробности о периоде замужества, разводе, муже
не сообщает. В настоящий период времени имеет интимную связь с
мужчиной, замужества не хочет, говорит, что любит жить одна.
Пациентка проживает в общежитие, собственной квартиры нет.
В 12 лет проходила лечение в стационаре по поводу описторхоза
хлаксилом. Выписывалась здоровой. После этого печень не исследовала.
Сведений о детских инфекциях не получено. Пациентка отмечает, что
всегда болела очень редко простудными заболеваниями, росла здоровой.
детские прививки все сделаны по возрасту, медотводов не было.
Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или
ускорения полового развития не было. Ранений, контузий не было.
Рассказывает, что во время учебы в институте, когда ехала домой на
каникулы, очень сильно ударилась головой о дверную ручку. Сознания
при этом не теряла. Голова болела некоторое время, затем, постепенно,
боль прошла. Пациентка курит, алкоголь принимает умеренно, по
праздникам, может принять 2 рюмки водки или несколько большее
количество вина или шампанского. От приема алкоголя чувствует
улучшение настроения, проходит усталость. Наркотики никогда не
употребляла, относится к наркомании осуждающе. Аллергологический
анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных,
эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию у себя и
родственников отрицает.
Ранее к психиатру, психологу, невропатологу обращаться не
приходилось.
Объективный анамнез
Беседа с сестрой пациентки
С ноября 1997 года родственники обратили внимание, что Сторожева И.В.
стала замкнутой, осторожной, вся целиком погрузилась в работу,
практически полностью перестала общаться с родными. За две недели до
поступления обращалась к сестре с просьбой о защите, жаловалась на
то, что за ней следят. очень плохо питалась, много курила.
В детстве пациентке уделялась масса внимания со стороны родителей и
старших сестер. В поведении отмечалась театральность,
экспрессивность. выраженных перепадов настроения не отмечалось.
В остальном данные субъективного и объективного анамнеза совпадают.
Психический статус
Сознание
Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте
нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии
решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы
логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное.
Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни
больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается. Таким
образом, у больной не обнаружен ни один из признаков Яспера. Не
были также обнаружены признаки синдромов выключения (кома, сопор,
оглушения), помрачения (делирий, онейроид, аменция) и сужения
(сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы) сознания. По
видимому, те, описанные в анамнезе за неделю до
госпитализации, нельзя отнести к расстройствам сознания, так как
пациентка утверждает, что она не могла сосредоточиться в эти
моменты, но помнила происходящее, не испытывала какую-либо особую
мышечную слабость. Пациентка говорит что не испытывала ничего вроде
отчужденности от окружающего мира, чувства нереальности восприятия
окружающего мира; отчуждения мыслей, чувств, движений, действий,
собственного Я.
Восприятие
комнаты, которые говорят о ней, рассуждают наркоманка она или
воровка. Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций у пациентки
выявить не удалось. Пациентка не отмечает повышения или понижения
чувствительности к раздражителям. Пациентка не испытывает никаких
неприятных ощущений в теле.
Заключение: истинные вербальные галлюцинации.
Внимание
Больная отметила, что в последнее время её внимательность значительно
снизилась. Пациентке трудно сосредоточиться, она быстро устает,
отвлекается от работы. При разговоре пациентка часто проявляла свою
невнимательность неточными ответами, нелепыми ошибками --- чаще это
происходит при использовании чисел: больная сказала что переехала в
Томск не в 1992 а в 1982 году, а когда её переспросили сразу
исправила неточность. Также пациентка в первый день общения сказала
что ей 22 года, а наследующий день --- 32.
Пациентка сообщает о моментах, когда внимание больной полностью
исчезает, она отвлекается перед тем как собирается совершить
какое-либо действие (особенно, записать что-либо). Такие явления
появились на последней недели и возникают 1 раз в сутки. После
госпитализации таких явлений больше не наблюдалось.
Тестирование. При проведении теста с подсчетом кружков на листке
бумаги пациентка не ошиблись ни в одной из трёх попыток. Материалы
тестирования помещены в приложении к истории.
Корректурная проба (см. приложение). Как видно, пациентка делает
множество ошибок в начале тестирования, количество которых постепенно
снижается к середине текста, и в последних пяти строках ошибок нет
вообще. Это говорит о том, что внимание больной требует длительного
периода. Оценивая весь текст целиком, можно сделать
вывод, что в целом ошибок сделано много и внимание пациентки снижено.
Счет по Крепелину. В целом интервалы между числами равны по времени,
за исключением 1--2 эпизодов запоздания ответа; пациентка сделала
одну ошибку, которую не заметила и 2-3 ошибки, которые исправила сама
сразу же. Тест подтверждает снижение внимания, рассредоточенность.
Заключение: внимание снижено, в процессе работы внимание
возрастает.
Пациентка утверждает, что у неё нет снижения памяти, она по-прежнему
хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию. Говорит,
что всегда имела не очень хорошую память на числа, абстрактные цифры,
номера телефонов. Преимущественно у больной развита слуховая память,
что связано с особенностями профессиональной деятельности. Пациентка
хорошо помнит все музыкальные произведения, которые изучала в
институте, которые преподает, утверждает, что может воспроизвести их
без нот. У пациентки не удалось выявить каких-либо в
памяти. Все факты из собственной жизни (исключая события связанные с
переживаниями страха в последний месяц), которые рассказывает больная
довольно реалистичны и непохожи на ложные воспоминания.
Тестирование. Телефонная проба. Пациентка воспроизвела сразу же
после начала теста телефонный номер из пяти цифр, однако через 2
минуты смогла точно назвать только первую цифру. Этот показатель ниже
приводимой в руководствах нормы, но следует учитывать, что пациентка
отметила свою плохую память на цифры в разговоре.
Тест с запоминанием десяти слов. В приложении приводится список слов,
использовавшихся в эксперименте, а также график их запоминания с трех
раз. Уровень запоминания слов высокий.
Мышление
Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие
конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на
использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно
использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые
ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается
от предложения к предложению. Больная не акцентируется на каких-то
незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному
разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые
ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью,
пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный
процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать
какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения
высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.
Пациентка рассказывает, что когда она находится на улице, то
постоянно обращает внимание на номера домов, их последовательность,
четность или нечетность. Эти действия не причиняют большого ей
дискомфорта и она утверждает, что может заставить себя не обращать на
это внимание, избавиться от этого усилием воли. Как выяснилось из
беседы, в жизни больной нет каких-либо стремлений, которые играли бы
неоправданно большую роль для нее, чрезмерно больших целей, слепой
Пациентка уверена в том, что существует группировка молодых людей,
которые одеваются странным образом (джинсы, кепка, черные куртки),
которые по непонятным причинам преследуют её на улице, на работе,
хотят убить. Кондуктор в транспорте не желает её обслуживать, так как
считает что она наркоманка. Об этом пациентка слышит из-за стены, по
её мнению, вопрос о ее принадлежности к наркоманам или ворам
обсуждается соседями. Некие недоброжелатели, звонят её матери, для
того, чтобы оклеветать её и поссорить с матерью. На работе
практически весь коллектив преподавателей и студентов настроен против
неё, все хотят чтобы она уволилась. Все это вселяет в больную чувство
страха. Пациентка уверена в своей правоте, к этим мыслям не критична.
Связать все эти последовательные события больная не может. Считает,
что это все отдельные явления в её жизни. Однако, на второй день
общения, когда пациентка рассказывала о случае нападения на нее в
общежитии в период обучения в институте культуры, она сказала, что
если сейчас ей все это и показалось, то тогда точно в тот момент её
жизни угрожала конкретная опасность. В этом можно различить некоторую
критичность. Больная также рассказала, что ходила в магазин с целью
того, чтобы проверить, испугается ли она кого-либо на улице. Речь
идет о положительной динамике на фоне медикаментозной терапии.
Тесты. Использованные материалы в приложении. Больная из четырех
слов выбрала правильное, несоответствующее остальным трем. Таким
образом, способность к правильному образованию понятий сохранена.
Тест на образование аналогий. Пациентка считает что электричество та
относится к проволоке, как пар относится к кипению. Объяснила больная
это так: электричество бежит по проволоки, т.е. связано с ней, и пар
связан с кипением. Таким образом, способность образования аналогий
страдает.
Сравнение понятий. Пациентка считает, что муха и самолет похожи в
том, что они летают, а разница в том, что самолет перевозит грузы, а
муха просто летает и гадит. Сравнение собаки и кошки также нелепо.
Данные ответы позволяют судить о том, что уровень мышления снижен.
Пациентка правильно интерпретирует предложенные метафоры и пословицы.
Заключение: несистематизированный персекуторный бред
(преследования, отношения).
Интеллект
В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что
беседа проходит с полным взаимопониманием. Больная правильно понимает
и интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас
достаточно высок. Из анамнестических данных видно, что больная в
интеллектуальном плане развивалась активно, говорить начала раньше
других детей, знала в раннем дошкольном периоде много песен наизусть.
Период учебы в школе содержал достаточное количество источников для
коммуникаций с другими детьми в среднеобразовательной и музыкальной
школах. Сам факт обучения в музыкальной школе предполагает наличие
достаточно больших знаний по искусству и культуре.
Знания во всех учебных заведениях, в которых получала образование
больная, оценивались в среднем на. То есть, можно сказать,
что в кругу своего общения, своих коллег, в профессиональном плане
больная занимает среднее положение. Больная говорит, что она не обладает. Каких либо других увлеченностей, не
связанных с работой, в процессе общения выявить не удалось:
не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в
политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Однако пациентка
имеет некоторые общие понятия по разным сторонам жизни людей. Её
жизнь, по-видимому, строится по плану: работа -- дом -- работа.
Однако следует учитывать, что пациентка живет одна, родственница
рассказала, что последние полгода больная стала более замкнутой, это
может говорить об определенной степени ухода в себя, некоторой
аутизации больной, и пациентка в виду этих особенностей не может
продемонстрировать некоторые стороны своей жизни. Это может создать
впечатление о более низком уровне интеллекта, чем есть на самом деле
у пациентки.
Исследования уровня общежитейских знаний (названия городов, рек,
государств, политической ситуации в мире и т.д.) показывают
осведомленность на умеренном уровне. Тесты на мышление, описанные
выше, демонстрируют некоторую ограниченность в способностях
образовывать аналогии, сравнивать понятия.
Из всего выше сказанного, можно сделать вывод, что уровень интеллекта
больной является средним для микросоциальной среды с таким же уровнем
образования и такого же возраста в которой она живет.
К сожалению, возможности провести тесты для определению
интеллектуального коэффициента (IQ) нет.
Эмоциональный мир пациентки достаточно богат. Это связано с тем, что
больная имеет образование в области искусств, с тем что является
младшим ребенком в семье, которому уделялось масса внимания. Это
определяло в детстве высокий уровень экспрессии эмоций (из беседы с
сестрой). Из беседы стало ясно, что во взрослом состоянии больная
довольно эмоционально реагирует на различные ситуации: ярко
демонстрируются чувства радости, горя, страха и т.д. Однако, больная
отмечает, что все эти проявления эмоции протекают в рамках
Эмоциональные реакции не вызывают смущения или
изумления у окружающих. Эмоциональное состояние не подвержено
значительным резким колебаниям, но некоторые события в жизни способны
изменить полюс настроения в один момент.
Появление суицидальных мыслей в течение жизни вообще и в за последний
период в частности пациентка категорически отрицает.
За последнее время больная говорит, что ее настроение понижено,
постоянное чувство страха беспокоит её. В основном все эмоции в
последнее время имеют некоторую негативную окраску в связи с этим. На
лице больной действительно присутствует некоторый испуг. Когда
задаешь больной вопросы, создается впечатление, что больная в любой
момент может обидеться, неправильно понять вопрос и расстроиться.
В первый день общения создавалось впечатление, что у больной
В процессе общения обращает внимание скудность мимической окраски
речи больной, но не до уровня маскообразного лица, руки больной
постоянно лежат на столе, жестикуляция минимальна.
С целью изучения эмоциональной сферы пациентки проведен цветовой тест
Результат теста Люшера
Интерпретация является предварительной, поскольку получение
достоверных результатов психологического теста возможно только с
участием психолога.
Сейчас вы познакомитесь с краткой интерпретацией вашего актуального
эмоционального состояния, которое меняется в зависимости от
обстоятельств вашей жизни и вашего самочувствия. Сферы, требующие
пристального внимания, обозначены словом "Внимание!".
Сложившаяся ситуация вызывает некоторую тревогу; ситуация
стабилизируется.
Ведущие тенденции, определяющие Ваше поведение:
* Высокая активность, стремление к самовыражению сочетается в
повышенной эмоциональностью и отвлекаемостью.
Ваше актуальное состояние характеризует:
* Пассивность и осторожность мешают гармонизации отношений,
которые идеализируются
Источники стресса и поведение, вызванное стрессом:
* Протест в отношении запретов и ограничивающих требований.
Потребность распоряжаться своей судьбой.
Актуальная проблема, вызванная стрессом:
* Стремление избежать любых ограничений, стесняющих свободу
дальнейшего роста, препятствующих повышению престижа.
Таким образом, объективно продемонстрировано, что у пациентки имеется
нарушение в эмоциональной сфере и снижено внимание, что пациентка
испытывает ощущения, которые стесняют ее свободу, мешают ей
распоряжаться своей судьбой.
Заключение: снижение эмоционального тонуса, умеренно выраженный
аффект страха, умеренная депрессия.
Двигательно-волевая сфера
Пациентка считает, что обладает достаточной силой воли для решения
школе, продолжение образования в дали от родительского дома. Больная
считает себя настойчивым человеком в отношении тех целей, которые
зависят от неё. Если на пути преодоления трудностей приходится
сталкиваться с конкретными людьми, то пойти наперекор старшим, тем,
кто главнее, бывает не всегда просто. Пациентка утверждает что её
возможно переубедить в чем то, внушить, считает себя достаточно
внушаемым человеком. Она обладает достаточным терпением. Планы на
будущее --- продолжать работать и пытаться подняться по
профессиональной лестнице, несмотря на.
Во время беседы больная ограничена в движениях, особенно в первый
день обследования. Поза больной естественная. Больная отметила, что в
последний месяц испортился аппетит, стала есть мало. Уровне
влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. В разговоре с
больной не получено каких-либо сведений об извращении влечений,
склонности к импульсивным действиям, амбивалентности желаний.
Беседа с больной и наблюдение не дали никакой информации об
изменениях двигательной сферы. Некоторая заторможенность пациентки
можно объяснить нарушениями в эмоциональной сфере, чувством
некоторого дискомфорта при разговоре с незнакомыми людьми.
Поведение
Времени для полноценного наблюдения за поведением больной вне
ситуации курации недостаточно. Однако, удалось заметить, что
пациентка общается с соседями по палате. Никакой трудовой
деятельностью в больнице пациентка не занимается. На приглашение к
беседе с кураторами больная охотно соглашается. В целом
создается впечатление, что отношение к труду положительное, больная
любит свою работу, о непосредственно выполняемой работе рассказывает
в слегка эмоционально окрашенной форме.
О прошлых болезненных переживаниях пациентка рассказывает без критики,
но охотно. На второй день беседы появляется некоторый критический
оттенок в рассказе.
Квалификация психического статуса
В процессе изучения психического статуса пациентки на основании
беседы, наблюдения, тестирования выявлены следующие синдромы.
Параноидный синдром. Данный синдром выделен на основании того,
что больная имеет нарушение мышление по содержанию в качестве самого
яркого элемента в клинической картине. Пациентка демонстрирует
бредовую мысль, персекуторного содержания (пациентка предполагает,
что за ней следят с целью убить её, недоброжелатели пытаются
рассорить её с матерью, коллеги на работе объединились против неё;
кондуктор в транспорте не желает обращать на неё внимание, так как
считает что она наркоманка или воровка), бред несистематизированный
(пациентка не может полностью объяснить за что её преследует, люди,
мешающие ей продвигаться по профессиональной лестнице не связаны с
людьми, которые её выслеживают, недоброжелатели, пытающиеся рассорить
её с матерью также не связаны с другими врагами).
Синдром галлюцинаторных расстройств. Этот синдром выделяется в
связи с тем, у пациентки в анамнезе перед госпитализацией имели место
истинные вербальные галлюцинации: больная слышала, как её окликают по
рассуждал о её принадлежности к наркоманам и ворам. Галлюциноз
рассматривается в рамках параноидного синдрома.
Астенический синдром. Этот
синдром объясняется наличием слабости, которая препятствует
выполнению работы по дому, по-видимому, большую роль в его генезе
играет состояние аффекта --- пациентка заявляет, что больше всего её
беспокоит чувство страха, связанное с бредовыми переживаниями. Помимо
усталости у больной имеется значительное снижение внимания,
продемонстрированное в тестах, рассеянность, у нее нарушился аппетит,
что привело к снижению массы тела за 1 месяц на 5 кг.
Депрессивный синдром. Синдром выражен слабо и тесно связан с
переживаниями аффекта --- тревогой, вызванной бредовыми идеями, и
выражается в умеренно сниженном настроении больной,
Заключение: параноидный синдром с астено-депрессивными
явлениями.
Соматический статус
Кожа загорелая. Тургор сохран "ен, эластичная. Влажность достаточная.
Патологических элементов не найдено.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,
чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, от "еков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.
Костная система сформирована правильно.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр "емных вен нет.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического
секрета нет.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия л "егких без особенностей.
При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не
выявлено.
При пальпации сердечной области верхушечный толчок
определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1
см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не
определяется.
При перкуссии сердца абсолютная и относительная тупость определяются
в пределах физиологических границ.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
нормальные тоны сердца.
Пульс ритмичен, частота --- 60. Аритмии нет.
Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба на обеих руках.
Живот нормальной формы.
Симптом Щ "еткина - Блюмберга отрицательный.
При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет.
Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра,
эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет.
Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки
безболезненные.
Перкуторные границы печени в норме. Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см.
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Границы селезенки в норме.
Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Неврологический статус
На момент обследования больная не отмечает головной боли.
Рвоты без алиментарных причин не было.
При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется
ригидности мышц. Симптом Кернига отрицателен. При исследовании на
наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания
ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей
гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.
Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения
(гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет.
Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей
зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами
нет. Больная дифференцирует основные цвета.
Диплопии не отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные:
птоза, энофтальма, экзофтальма нет, синдром Горнера не выявлен.
Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не обнаружен.
Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги
взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет
выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена.
Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей
тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных
участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации
всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и
тактильная чувствительность).
Лобные складки симметричны.
Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты.
При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий,
гипертрофий не обнаружено.
Сила мышц. При исследовании силы мышц поочерёдно с обеих
сторон отмечено умеренное снижение при полном объёме движений,
несколько понижен тонус мышц.
Проба Ромберга --- пациентка устойчива, пальце-носовую пробу
выполняет.
На момент обследования боли при натяжении нервных стволов и корешков
нет. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева отрицательны.
Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех
участках тела и конечностях сохранены, симметричны. Астереогноза нет.
Двухмерно-пространственное чувство сохранено.
Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных
рефлексов. Патологических рефлексов нет.
Лабораторные данные
Пациентке проведены следующие методы лабораторной диагностики:
кровь на RW, ВИЧ, ПТИ, клинический анализ крови, клинический анализ
мочи, биохимический анализ крови.
Все показатели в пределах нормы.
Обоснование диагноза
На основании того что в клинической картине у пациентки доминирует
параноидный синдром, включающий описанные бредовые идеи,
галлюцинации, а также на основании имеющихся нарушений в
эмоциональной сфере, в сфере внимания выставляется диагноз
шизофрении.
Диагноз параноидной шизофрении подтверждается так же тем, что у
больной обнаруживается необходимое количество критериев, приводимых в
МКБ-10, а именно ---
4) бредовое восприятие,
5)галлюцинации любой модальности в сочетании с несистематизированным
Этой комбинации критериев достаточно для
постановки диагноза. Возможно, что со временем у больной появятся
новые критерии, что подтвердит диагноз.
Также можно проследить соответствие клинической картины пациентки с
критериями, приведенными в четвертом издании Американской
психиатрической Ассоциации (DSM-IV):
наличие психических симптомов, таких как бред, галлюцинации,
дезорганизованная речь, крайне дезорганизованное или кататоническое
поведение, негативные симптомы (достаточно 1 из симптомов,
наблюдаемых в течение месяца) --- понятно, что у пациентки
наблюдается как минимум два симптома из этого критерия;
социально-трудовая дезадаптация --- данный критерий трудно оценить
применительно больной в настоящее время, однако можно предположить
что те явления, которые наблюдаются у пациентки на работе, та
конфликтная атмосфера, которая сложилась у неё с коллегами и
студентами могут подходить под этот пункт;
продолжительность не менее 6 мес с активной фазой, протекающей с
симптомами из первого критерия --- по данному пункту клиника не
совпадает, однако вполне вероятно, что через 6 месяцев это
несовпадение исчезнет;
отсутствие шизоаффективных расстройств --- клиника не совпадает по
данному пункту, однако депрессивное состояние, которое имеется у
пациентки и выражено слабо, скорее всего обусловлено переживаниями
страха и тесно связано с общим астеническим состоянием.
состояние не обусловлено воздействием психоактивных веществ, не
обусловлено соматическим заболеванием, органическим поражением
головного мозга --- на момент курации никаких признаков соматического
заболевания, органического поражения не обнаружено, в анамнезе нет
данных, свидетельствующих о приеме психоактивных веществ;
глубокие расстройства развития личности --- данного критерия не
обнаружено.
Большинство критериев совпадает с клинической картиной, наблюдаемой у
пациентки.
Учитывая такую клиническую картину следует говорить о параноидной
форме, так как клиника не содержит никаких проявлений
гебефренического синдрома (который позволил бы говорить о
гебефренической шизофрении), кататонических явлений (кататоническая
шизофрения). Выставляемая нозологическая единица соответствует самой
распространенной форме заболевания среди человеческой популяции.
Учитывая то, что с начала болезни прошел только один месяц,
невозможно определить тип течения и темп прогредиентности заболевания.
При подтверждении диагноза шизофрении путем наблюдения за больной в
течение года данные пункты классификации будут внесены в диагноз.
В настоящий момент в диагнозе отмечается начало заболевания словом
Диагноз клинический:
Шизофрения. Параноидная форма. Дебют.
Дифференциальный диагноз
Учитывая то, что заболевание началось недавно, клиническая картина до
поступления практически не имеет объективного описания и в клинике
имеются симптомы, являющиеся факультативными для шизофрении
необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими
заболеваниями.
Бредовые расстройства. Этот диагноз, в соответствии с МКБ-10
выставляется в тех случаях,
бредовые симптомы являются главной или единственной клинической
характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС,
аффективной патологии и типичные симптомы шизофрении (психические
автоматизмы). Наиболее типичными являются бред
преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический,
дисморфоманический, эротический, кверулянтский бред. Действительно в
клинической картине пациентки отсутствуют некоторые характерные для
шизофрении симптомы (псевдогаллюцинации, психические автоматизмы), не
найдены признаки поражения ЦНС, бред имеет персекуторную фабулу.
Аффективная патология имеет манифестирована деликатно. В этом
схожесть состояния с бредовыми расстройствами. Однако нельзя пока
выставить такой диагноз, т.к. для характерно длительное существование
(не менее трех месяцев) бреда. Расстройства восприятия (особенно
слуховые галлюцинации) нехарактерны, могут наблюдаться тактильные и
обонятельные галлюцинации. У пациентки наоборот имеются слуховые
галлюцинации и нет тактильных и обонятельных.
Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих
заболеваний диагноз шизофрении.
Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотических
расстройств, также выделенных в МКБ-10. У пациентки психотическая
симптоматика развилась быстро, в течение месяца (при этих
расстройствах симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и
менее). Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении.
В самом начале заболевания следовало бы выставить этот диагноз,
однако по истечению месяца диагноз
при сохранении шизофренической симптоматики (как у больной)
диагноз должен быть изменен на шизофрению.
Шизоаффективные расстройства. В группу шизоаффективных
расстройств вклю -че -ны состояния, при которых аффективные и
шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение
нескольких дней. В данном клиническом случае вероятен диагноз
депрессивного типа шизоаффективного расстройства. При этом
заболевании по крайней мере один типичный шизофренический симптом
выявляется одновременно с наличием хотя бы двух
характерных депрессивных симптомов во втором. В данный момент у
пациентки не обнаружен какой либо еще симптом депрессии кроме немного
сниженного настроения (нет замедления течения представлений,
речедвигательной заторможенности, характерных нарушений восприятия
Гипестезии, иллюзорных, дереализационных, деперсонализационных
явлений и т.д.). Состояние тревоги нельзя отнести к признакам
депрессии, так как она вызвана бредово-галлюцинаторными явлениями.
Нарушение психики при экзогенных поражениях.
В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных
заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с
эндокринными нарушениями и т.д. Однако астенический синдром,
присутствующий в психическом статусе больной может наблюдаться при
этой группе заболеваний. В рамках астенического синдрома у пациентки
не обнаружены такие характерные (но не специфические) симптомы,
встречающиеся при органических поражениях ЦНС как нарушение сна,
непереносимость жары, работы в наклон, предчувствие на изменения
погоды. Неврологическая симптоматика очень скудная и ограничивается
только снижением тонуса мускулатуры. Не обнаружено энцефалопатических
изменений: память сохранена, нет обстоятельности мышления, не
наблюдалось картины недержания аффекта. Для полного исключения этой
патологии следует провести тонкие лабораторные и инструментальные
методы исследования, вплоть до компьютерной томографии головного
Реабилитация
Основой лечения больных с диагнозом является
медикаментозная терапия, формирование доверительных отношений
больного с опытным специалистом, социальная поддержка, постепенная
реабилитация и профессиональная переподготовка. Настоящая
госпитализация оправдана, так как всегда показана в дебюте
заболевания. В течение этой госпитализации необходимо определиться с
диагнозом, провести курс медикаментозной терапии, соответствующий
тяжести состояния.
В настоящее время, когда у больной начинает появляться критика к
собственному состоянию, уменьшилась психотическая симптоматика
ей показан режим Б --- обычная психиатрическая бдительность; при
полном купировании психотическим симптомов пациентку необходимо
перевести на режим В. Реабилитационный режим 2 ---
лечебно-активирующий: пациентка может вовлекаться в трудовые
процессы.
Медикаментозная терапия.
Tab. Triftazini 0,005. По 1 таблетке 2 раза в день --- с целью
антипсихотического действия, учитывая, что у пациентки нет
возбуждения.
Tab. Alprazolami 0,5. По 1 табл. 2 раза в день
Для анксиолитического действия (снятие тревоги) и с целью
получить антидепрессивный эффект.
Tab. Cyclodoli 0,001 По 1 таблетке 2 раза в день после или во время
еды --- с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов от
приема трифтазина.
В качестве общеукрепляющей терапии, для ускорения снятия явлений
астенизации назначается по 1 драже 3 раза в день после
Профессиональная и социальная реабилитация.
Учитывая, что заболевание в дебюте, то говорить об этих пунктах
реабилитации рано.
Работа с пациенткой и её родственниками поможет ей преодолеть реакцию
на болезнь и решить проблемы, связанные с работой и общением с
окружающими. Следует назначить консультации психолога и
психотерапевта для определения форм реадаптации, что даст возможность
выявить и исключить стрессовые ситуации, спровоцировавшие
манифестацию шизофрении.
Следует организовать трудовую терапию и постепенно включать пациентку
в социальную деятельность. По-видимому, больная не будет отстранена
от своей работы после настоящей госпитализации.
Клинический и социально-трудовой прогноз
По американской статистике около 30 % полностью
выздоравливает, а у большинства остальных наблюдается некоторое
улучшение. Симптоматика, связанная с обеднением эмоций и снижением
влечений обычно является устойчивой. Хотя даже умеренно выраженные
проявления расстройства снижают возможности общения и успешной
профессиональной деятельности, тем не менее и при частичных
ремиссиях вполне возможна приемлемая социальная адаптация. Как
правило, без соблюдения адекватного ухода и лечения возникают
повторные приступы. Часто наблюдаются резкие обострения, требующие
терапевтического вмешательства. Наиболее благоприятный прогноз
связан со следующими моментами: адекватной преморбидной
характеристикой личности, имевший высокий уровень социальной
адаптации (этот фактор есть в анамнезе); провоцированием заболевания
внешними факторами; острое начало болезни; манифестацией в зрелом
возрасте; явлениями спутанности сознания или растерянности в
клинической картине; наличием аффективных расстройств в семейном
анамнезе.
Таким образом у пациентки есть следующие факторы, говорящие о хорошем
прогнозе: острое начало, наличие аффективных нарушений, поздний
возраст начала, благополучный преморбидный фон в отношении
социальной, сексуальной, профессиональной активности. Факторы,
предполагающие плохой прогноз: отсутствие семьи, развод.
Следовательно, прогноз в целом благоприятный и в отношении
медицинских аспектов (возможность возвращения к преморбидному уровню)
и в отношении социально-трудовых аспектов (возможность реабилитации
после выписки из стационара).
Конец курации. Куратор: Савюк В.Я.
Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник. --- М.: Медицина, 1989. ---
Кирпиченко А.А. Психиатрия: [Учеб. пособие для мед. ин-тов]. --- Мн.:
Выш. шк., 1984. --- 240 с.
Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.2.: Пер. с
англ. / Под ред. Р.~Беркоу, Э.~Флетчера. --- М.: Мир, 1997. С. 3-7,
Машковский~М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2
М.: Медицина, 1993.
Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 10. Пер. с англ./ Под ред.
Е.~Браунвальда, К.Дж.~Иссельбахера, Р.Г.~Петерсдорфа и др. --- М.:
Медицина. --- 1997. С.403--409, 416--433.
Кафедральные методички по проведению курации и отдельным вопросам
психиатрии; материалы лекций и семинаров. --- Кафедра психиатрии
В историю болезни: «подозрение на шизофрению». Это означает, что их диагноз находится под вопросом – до тех пор, пока клиническая картина не станет яснее». 2.2. Психологические особенности и симптоматика больного шизофренией. В настоящее время в психиатрических классификаторах (DSM-III, DSM-IV), а также в работах отдельных авторов (Снежненский А.В., Жабленский А., Штернберг Э.Я. и Молчанова...
Прав может резко нарушить его профессиональную и социальную адаптацию и как следствие свести на нет результаты лечебного воздействия. Исключительно важным при судебно-психиатрической экспертизе больных шизофренией является вопрос о разграничении психической патологии и психического здоровья, определение степени выраженности отклонений психики от нормы. Как следствие патоморфоза (изменение...
